Главная / Общий уход за больными / Значение ухода за больными / Преемственность в ведении документации

Преемственность в ведении документации



Преемственность в ведении документации между поликлиникой и стационаром осуществляется в двух формах: в условиях объединения амбулаторная карта поступает в стационар вместе с больным, изучается лечащим врачом, а при выписке больного из стационара в нее вписывают эпикриз с копиями важнейших исследований и возвращают в поликлинику.

Вне объединения пользуются обменной картой, в которую поликлинический врач кратко вписывает сведения о больном, а врач стационара при выписке больного вписывает данные, полученные в стационаре. Каждому больному при выписке на руки выдается справка с указанием диагноза, подробная выписка из истории болезни составляется по требованию лечебного учреждения, в которое и направляется по почте или с курьером.

Листок временной нетрудоспособности является не только медицинским, но и денежным документом и поэтому должен быть оформлен с такой же точностью, как и денежный документ. Выдачу больничных листов регистрируют в особом журнале, корешок с подписью получившего его больного сохраняют, а номер больничного листа записывают в историю болезни или амбулаторную карту. Врач получает под расписку определенное количество больничных листов для обслуживания больных на дому. В их израсходовании он отчитывается, предъявляя корешки.

Хранятся больничные листы, как деньги. Экстренное извещение об инфекционном заболевании и остром отравлении должно быть доставлено на санитарно-эпидемиологическую станцию не позднее 12 часов после того, как было определено или хотя бы только заподозрено инфекционное заболевание или острое отравление. В извещении подробно указывается домашний адрес больного, место его работы или учебы. Это делается для того, чтобы в случае необходимости можно было своевременно провести там противоэпидемические мероприятия.

Посыльный лист на врачебно-трудовую экспертную комиссию, санаторно-курортная карта, диспансерная карта — очень важные документы, в оформлении которых участвует сестра, заполняя паспортную часть, вписывая анализы и т. д. Каждая участковая и патронажная сестра самостоятельно ведет тетрадь, в которой отражает свою работу на дому.

Наряду с выполнением медицинских назначений она уделяет внимание санитарному состоянию квартиры, общежития и, обнаружив нарушение санитарных правил, проводит с населением соответствующую беседу. В приемном отделении дежурные сестры ведут специальный журнал приема и выписки больных, который используется ими для дачи справок о больных, так как этот документ содержит не только паспортные данные, но и сведения о том, каким лечебным учреждением направлен больной, с каким диагнозом, в какое отделение и палату помещен, если отпущен, то почему, когда выписан, куда переведен и если умер, то когда.

Если больной умер, справку о смерти для загса заполняет врач, вскрывший больного, и выдает через приемное отделение. Справки о смерти учитываются в особом журнале, заполнение которого должно быть безукоризненным, так как справки с исправлениями и помарками загс не принимает.

В каждом отделении старшая сестра ведет журнал поступления и выбытия больных, в который, кроме паспортных сведений, вписывает диагноз при поступлении и при выписке, количество койко-дней, проведенных больным в отделении, номер больничного листа и на сколько дней он выдан. Кроме этого журнала, старшая сестра отделения ведет журнал расходования медикаментов, ядовитых и сильнодействующих веществ, выписывает лекарства из аптеки.

Старшая сестра материально ответственна за медицинские инструменты и ведет инвентарную книгу, сестра-хозяйка несет материальную ответственность за белье и ведет его учет. Дежурные и палатные сестры ведут журнал лечебных назначений, выписывают порционники, учитывают расход ядовитых и сильнодействующих средств за смену, ведут индивидуальные схемы на больных, получающих лечебные препараты по часам (антибиотики, сульфаниламиды и т. д.).

Дежурные сестры отделения составляют сводку движения больных: сколько больных состояло на начало суток, сколько прибыло, сколько выбыло (выписалось, переведено в другие больницы и отделения, умерло) и сколько состоит на начало следующих суток.

«Общий уход за больными», Е.Я.Гагунова

Смотрите также на тему: