Задача 4



Больная П., 33 лет, госпитализирована 27.10.83 г. с жалобами на слабость, головокружение, «черный» стул. В течение 1,5 года для выяснения источника кровотечения ей было выполнено пять гастроскопий, три фиброколоноскопии, лапаротомия с ревизией органов пищеварительного тракта (использовался метод трансиллюминации, так как имело место кишечное кровотечение). Источника кровотечения не было выявлено; за это время было перелито 15 л крови.

11.11.83 г. на фоне очередного кровотечения (гемоглобина — 31 ед., гематокрит — 20%) больной произведена лапаротомия. В просвете тонких кишок на 15 см ниже связки Трейтца и толстой кишке обнаружена кровь. При интраоперационной фиброгастроеюноскопии изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке не было найдено. Осмотр тонких кишок затруднен из-за наличия крови в их просвете. Тонкая кишка была нанизана на эндоскоп, ниже его — перевязана (рис.). Внутривенно введено 2500 ЕД гепарина, 10 мл 2,5% раствора эуфиллина, 5 мл 20% раствора флюорисцина натрия, разведенного в 15 мл физиологического раствора. Через 5 мин после инъекций был начат последовательный люминесцентный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки через эндоскоп путем постепенного расправления ее с дистального конца аппарата. В качестве источника излучения была использована ультрафиолетовая установка с кварцевым световодом, который был проведен по биопсионному каналу эндоскопа.

Эффект люминесценции был отмечен на расстоянии 70, 50 и 22 см от связки Трейтца, где было зарегистрировано место выделения люминесцентного вещества вместе с кровью в просвет пищеварительного тракта. На этих отметках была выполнена еюнотомия, проведена ревизия слизистой оболочки и найдены кровоточащие участки диаметром 0,5 см округлой формы, не возвышавшиеся над поверхностью слизистой оболочки и не определяемые пальпаторно. Последние иссечены. Кишка ушита. При гистологическом исследовании препаратов были диагностированы гемангиомы тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Повторных кровотечений не наблюдалось. При выписке больной 02.12.83 г. содержание гемоглобина 51 ед., гематокрит —45%. Ори осмотрах через 4 мес и 1 год после операции больная жалоб не предъявляла, анемия у нее прошла самостоятельно, воспитывает двоих детей, работает инженером-экономистом (отказалась от инвалидности I группы).

Интраоперационная фиброгастроеюноскопия (схема)  Интраоперационная фиброгастроеюноскопия (схема)

1 — фиброгастроскоп,

2 — желудок,

3 — связка Трейтца,

4 — тонкая кишка,

5 — лигатура

Назовите методы дооперационной диагностики источников кровотечения в тонкой кишке, которые можно было использовать в данном случае.

Варианты ответов

  1. Ангиография верхней мезентериальной артерии.
  2. Радиоизотопная диагностика.
  3. Интестиноскопия в период ремиссии кровотечения.

Санационную эндоскопию осуществляют начиная с 5-х суток после операции на желудке при гнойных осложнениях желудочно-кишечного шва однократно и повторно, ежедневно и с промежутками в несколько дней. Описываемый способ предусматривает удаление лигатур, нежизнеспособных тканей, промывание гнойной раны желудочно-кишечного шва антибактериальными растворами в процессе эндоскопического исследования и через носожелудочный зонд, установленный в полость внутрибрюшного гнойника, сообщающуюся с просветом желудка или кишки. Лигатуры из тканей желудочно-кишечного шва удаляют биопсионными щипцами после пересечения их эндоскопическими ножницами и пережигания диатермическим током.

В целях повышения эффективности санационной эндоскопии при гнойных осложнениях области анастомоза или дигестивных свищах применяют эндоскопическое УФО. Нами используется оригинальная приставка УФО для эндоскопа с мощностью излучения 0,1 Вт, спектром излучения 200—1000 нм на дистальном конце кварцевого световода, вводимого в биопсионный канал эндоскопа. Используемая доза облучения на дистальном конце световода равняется 1/3 эритемной дозы (7—8 мин на коже паховой области больного). Облучение проводят 1—5 раз по завершении санации гнойной раны желудочно-кишечного шва через эндоскоп 1 раз в день с промежутками в 1—3 дня.


Основы теории и практики желудочно-кишечного шва»,
О.А.Чибис, В.А.Голдин

Смотрите также на тему: