Непроходимость в зоне гастроэнтероанастомоза
Экстренная эндоскопия с применением люминесцентной методики во время операции и послеоперационном периоде независима от сроков, прошедших с момента операции на желудке, позволяет в 92,1% случаев диагностировать источник кровотечения в просвет пищеварительного тракта, определить его интенсивность и способ остановки. Местный эндоскопический гемостаз эффективен в 88,5% случаев активных кровотечений в просвет оперированного желудка. При кровотечении из сосуда диаметром более 1 мм показана релапаротомия с последующим прошиванием кровоточащего сосуда серозно-мышечным швом с эндоскопическим ориентированием и последующим контролем гемостаза.
Использование эндоскопии при релапаротомии для остановки кровотечения в просвет оперированного органа облегчает обнаружение и сокращает время поиска источника кровотечения, позволяет выполнить хирургу гемостаз посредством прошивания лигатурами через серозно-мышечную оболочку без повторного вскрытия просвета органа и осуществлять последующий контроль его. Эндоскопически установлено, что могут быть следующие причины нарушения эвакуации химуса через желудочно-кишечный анастомоз: инфильтрат, абсцесс, прикрытая несостоятельность анастомоза, ошибочное прошивание передней и задней губ соустья лигатурой при операции, стойкий спазм привратника после проксимальной резекции желудка.
Непроходимость в зоне гастроэнтероанастомоза
Непроходимость в зоне гастроэнтероанастомоза после резекции желудка в модификации Гофмейстера — Финстерера при нагноении раны желудочно-кишечного шва (схемы):
а — непроходимость внутреннего отверстия гастроэнтероанастомоза;
б — непроходимость устья отводящей петли тонкой кишки с развитием раннего механического синдрома приводящей петли;
в — полная непроходимость гастроэнтероанастомоза с вовлечением в воспалительный инфильтрат приводящей и отводящей петель тонкой кишки с нарушением оттока дуоденального содержимого;
г — непроходимость приводящей петли тонкой кишки с нарушением оттока дуоденального содержимого и угрозой несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопическую дилатацию анастомоза (от 2 до 7 раз) на 5—30-й день после резекции желудка мы успешно провели у 29 из 30 больных с непроходимостью анастомоза, причем процедура выполнялась 1 раз в сутки ежедневно или через несколько дней. При этом удаляли лигатуры по периметру соустья (у 21 больного), а по завершении дилатации устанавливали зонд в тонкую кишку за анастомозом для энтерального питания на время стихания воспаления в соустье (на 2—7 дней). Лишь в одном наблюдении в связи с неудачной попыткой восстановить проходимость анастомоза на начальных этапах освоения методики выполнена релапаротомия и гастроэнтеростомия.
Абсцесс киля культи желудка, пищеводно-кишечного, желудочно-кишечного анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки обнаруживался в результате эндоскопических исследований на 5—11-е сутки после операции у больных с высокой температурой тела, болями в эпигастральной области, нарушением эвакуации химуса через анастомоз, пальпаторно определяемым через переднюю брюшную стенку инфильтратом в брюшной полости. Воспаление в зоне гастроэнтероанастомоза после резекции желудка в модификации Гофмейстера — Финстерера наряду с различными видами непроходимости его создает угрозу несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.
Диагностическими критериями поздней несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки на 5—9-е сутки после резекции являются: высокая температура, боль и формирование инфильтрата в правом подреберье, субиктеричность склер, повышение содержания билирубина в крови до 1,5—3 мг%, появление уробилина в моче, а при эндоскопическом исследовании — наличие гнойника в киле культи желудка с вовлечением в воспалительный инфильтрат приводящей петли и отсутствие поступления по ней желчи в культю желудка.
«Основы теории и практики желудочно-кишечного шва»,
О.А.Чибис, В.А.Голдин
