Задача 15



Больному И., 56 лет, 25.10.87 г. выполнена экстренная резекция 1/2 желудка по Бальфуру в связи с кровотечением из пенетрирующей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. При формировании культи желудка, гастроэнтероанастомоза и межкишечного соустья типа Брауна применен двухрядный шов: 1-й ряд — непрерывными обвивными кетгутовыми нитями, 2-й ряд — шелковыми швами Ламбера. На 3-й день после операции началось кровотечение из киля культи желудка, которое остановлено в процессе гастроскопии электрокоагуляцией кровоточащего сосуда. Кровотечение повторилось через 5 дней после операции на фоне нарушения эвакуации химуса из культи желудка.

При срочном эндоскопическом исследовании был обнаружен источник кровотечения в виде гнойно-деструктивной раны анастомоза, выполнена электрокоагуляция краев кровоточащей раны. Непроходимость гастроэнтероанастомоза вызвана выраженной инфильтрацией тканей по его периметру. В связи с этим удалены обрывки кетгутовых нитей из тканей анастомоза и установлен зонд для энтерального питания в просвет отводящей петли. На 8—9-е сутки после резекции состояние больного вновь ухудшилось из-за повторного кровотечения и открытия свища культи двенадцатиперстной кишки по наружному дренажу брюшной полости, установленному при операции через отдельный разрез в правом подреберье. В результате повторного эндоскопического исследования был выявлен источник кровотечения — сосуды края гнойно-деструктивной раны киля культи желудка. Кровотечение остановлено электрокоагуляцией.

При осмотре отводящей петли и межкишечного соустья отмечено отсутствие пассажа желчи в зоне шпоры Финстерера и межкишечного анастомоза, который был восстановлен посредством эндоскопической дилатации межкишечного соустья, удалением обрывков кетгутовых нитей из тканей соустья.

Состояние больного заметно улучшилось, на 12-й день после операции дуоденальный свищ перестал функционировать, больной начал принимать пищу, подниматься и ходить по палате, самостоятельно испражняться (стул оформленный, светло-коричневого цвета). Кровопотеря возмещалась путем внутривенного вливания свежецитратной крови и прямого переливания крови от донора.

На фоне относительного благополучия на 26-й день после операции у больного внезапно повторилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическим исследованием установлено, что причиной его явились множественные острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки нижней трети пищевода, культи желудка и тонкой кишки. В процессе исследования выполнена электрокоагуляция наиболее активных источников кровотечения, определена высокая кислотопродуцирующая функция культи желудка (по индикатору конго красному). Кровотечение удалось остановить в результате комплексной терапии: переливания свежей крови, промывания культи желудка 3% раствором соды, адреналина, внутривенного введения гемостатических препаратов.

Каковы причины возникших осложнений (повторные кровотечения, непроходимость анастомоза, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки) у больного после резекции желудка по Бальфуру?

Варианты ответов

  1. Нарушение свертывающей системы крови.
  2. Применение непрерывных кетгутовых нитей для формирования анастомозов, которые стали причиной гнойно-деструктивного анастомозита, непроходимости приводящей петли анастомоза, дуоденостаза, кровотечения из краев гнойной раны по линии резекции.
  3. Неадекватная резекция 1/2 желудка, сохраняющаяся высокая кислотопродуцирующая функция культи желудка, которая привела к развитию острых эрозивно-язвенных поражений пищевода, культи желудка, тонкой кишки, кровотечению.
  4. Острая кровопотеря и анемия, которые явились причинами замедленной регенерации и нагноения анастомозов, гнойной деструкции линии резекции и повторного кровотечения.
  5. Недостаточный гемостаз линии резекции в процессе операции.
  6. Стресс-синдром на острую кровопотерю и операционную травму, ставший причиной эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела пищеварительного тракта.

«Основы теории и практики желудочно-кишечного шва»,
О.А.Чибис, В.А.Голдин

Смотрите также на тему: