Абсцесс печени (выбор оперативного доступа)



Выбор оперативного доступа к гнойнику печени определяется его расположением, величиной и формой. Подход должен обеспечить широкое обнажение печени и последующий хороший отток гноя из полости абсцесса. В связи с этим пользуются различными доступами. Предварительное клинико-рентгенологическое исследование, уточняя топическую диагностику абсцесса печени, помогает выбрать наиболее выгодный для больного операционный доступ. Разрез может быть на передней, боковой поверхности брюшной стенки, на грудной стенке справа или сзади.

Подход к поверхности печени может быть трансплевральный, трансдиафрагмальный, чрезбрюшинный и внебрюшинный. При абсцессах, расположенных в латеральных и задних частях правой доли печени, обычно по подмышечным линиям, резецируют ребра, париетальную плевру с внутригрудной фасцией и межреберными мышцами подшивают к диафрагме и производят диафрагмотомию для обнаружения печени. При этом же доступе иногда отслаивают плевру вверх, не вскрывая ее. Такой же доступ удобен при расположении гнойника у верхней поверхности печени.

Абсцессы левой доли печени обычно вскрывают срединным разрезом брюшной стенки между мечевидным отростком и пупком с добавлением при необходимости пересечения прямой мышцы живота. Расположение гнойника в задненижних отделах печени позволяет применить внебрюшинный доступ. В месте прикрепления к печени lig. triagulare часть паренхимы на протяжении 3 — 4 см не покрыта брюшиной.

Внебрюшинный подход к этому месту осуществляется путем резекции XXII ребра, пересечения мышц, мягких тканей, отодвигания почки и брюшины книзу. Это дает возможность тупо обнажить непокрытую брюшиной поверхность печени и вскрыть расположенный в ней абсцесс. При трансплевральном доступе операция может быть произведена одно- или двухмоментно.

Если париетальная и диафрагмальная плевры спаяны, то операцию производят одномоментно: гнойник вскрывают сразу. Если же спаяния плевральных листков нет, а сшивание их не обеспечивает надежной герметизации плевральной полости, то безопаснее тампонировать рану на несколько дней и после спаяния плевральных листков произвести диафрагмотомию со вскрытием абсцесса.

После диафрагмотомии, произведенной по тому или иному методу, обнаженную поверхность печени внимательно осматривают и ощупывают. Определяемый участок размягчения паренхимы печени и флюктуация позволяют уточнить расположение и величину абсцесса. Если не удается получить ясного ощущения размягчения и флюктуации, приходится прибегать к пункциям, техника которых описана ранее.

Прежде чем приступить к вскрытию или пункции абсцесса, необходимо тщательно изолировать данный участок от свободной брюшной полости, плотно окружив его тампонами. При амебных абсцессах, как описано выше, производят пункцию с отсасыванием гноя и промыванием полости гнойника раствором эметина (1:1000).

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Смотрите также на тему: