Для гнойного холецистита характерны сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, болезненность при пальпации области печени и желчного пузыря, напряжение мышц брюшного пресса в правом верхнем квадранте живота, увеличение желчного пузыря, иногда желтуха, повышение температуры, увеличенное количество лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т. д.
При нарастании перечисленных симптомов или отсутствии улучшения при настойчивом лечении в течение 24 — 48 ч показана операция. При легких приступах холецистита энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию острых явлений, и, как правило, экстренная операция не показана.
Однако не всегда возможно предусмотреть течение процесса — ухудшение может наступить быстро, поэтому больные с острым холециститом должны быть под постоянным наблюдением хирурга и их следует госпитализировать в хирургические отделения.
При остром холецистите в связи с клиническим течением и степенью срочности оперативного вмешательства рекомендуется одно из следующих трех тактических решений:
- больным с подозрением на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря показана экстренная, вынужденная операция по жизненным показаниям. Эти больные составили 20% среди всех оперированных с острым холециститом, послеоперационная летальность в этой группе составила 18,4%;
- при неуклонном ухудшении клинической картины или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков в течение 24 — 48 ч или 72 ч, показана неотложная операция. Эти больные составили 45,5% среди оперированных при гнойном холецистите, летальность в этой группе составила 7,3%;
- при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые при настойчивом лечении с применением антибиотиков затихали, а воспалительные явления уменьшались, операцию следует производить на 5 — 14-й день после начала лечения, т. е. в фазе затихания острого холецистита.
Эти больные составили 34,5% всех оперированных, летальность — 3,2%. В эту группу обычно входят также больные с эмпиемами желчного пузыря. Приведенные данные свидетельствуют о меньшей опасности оперативного вмешательства в фазе затихания.
Однако следует помнить, что если процесс продолжает прогрессировать, то выжидание более опасно, чем экстренная операция. Это подтверждается тем, что при катаральных формах острого холецистита, встретившихся у 30,8% всех больных с острым холециститом, летальных исходов не было, при флегмонозном холецистите (41,6%) летальность составила 10,8%, при гангренозном (19,6%) — 17%, а при перфоративном (7,8%) — 50%.
Учет при вычислении летальности вынужденных операций у крайне тяжелых, почти безнадежных больных искусственно увеличивает процент летальности. Если исключить из статистики данные о больных, оперированных по жизненным показаниям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность среди больных острым холециститом составит 5,5%.
«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,