При заднебоковом доступе бронх лежит поверхностно, а при переднебоковом — под сосудами. Бронх обычно выделяют осторожным тупым разъединением клетчатки и отделением сосудов вокруг его стенки замкнутым зажимом Бильрота или Федорова.
Продвигая замкнутый зажим вокруг стенки бронха вплотную к ней и осторожно раскрывая его при извлечении, освобождают бронх на достаточном протяжении (2 — 2,5 см) для пересечения и обработки культи. После этого бронх может быть пересечен и обработан. В настоящее время мы применяем следующую методику обработки культи бронха.
Обработка бронха
После выделения бронха и проведения под него зажима сверху и снизу поперечно к его оси накладывают по шелковому шву с захватыванием с каждой стороны по 1/3 просвета бронха (I).
Швы завязывают, суживая просвет его на 2/3 и оставляя неповрежденной бронхиальную артерию, что сохраняет хорошее питание культи бронха. На удаляемый участок бронха вблизи паренхимы легкого накладывают зажим, после чего бронх пересекают на 0,75 см от наложенных поперечных швов. Далее на весь просвет культи бронха накладывают отдельные шелковые швы (II), которые завязывают, засыпав в просвет бронха смесь антибиотиков в порошке и высушивают.
Для ушивания культи бронха целесообразно применение антисептических нитей, содержащих те или иные антисептики (летилан, фторлон, лавсан). После отсечения швов, ушивающих просвет бронха, культю тщательно плевризируют медиастинальной плеврой (III), перикардом или остающейся долей легкого при лобэктомии.
Эта методика позволила значительно уменьшить опасность расхождения швов культи бронха и предупредить развитие бронхоплевральных свищей. В настоящее время широко применяют механический шов бронха танталовыми скрепками аппаратом УКЛ-60.
Для профилактики развития инфекции при этих операциях принимают следующие меры:
- раствор новокаина для местного обезболивания смешивают с ампициллином в соотношении 1 000 000 ЕД на 100 мл раствора новокаина;
- операционную рану грудной стенки тщательно отгораживают стерильным полотенцем;
- перед пересечением бронха на периферический конец его накладывают зажим, предупреждающий вытекание гноя, а центральный конец суживают двумя боковыми швами и зашивают сразу после пересечения антисептическими нитями, перед пересечением бронх отграничивают салфетками;
- у культи бронха создают высокую концентрацию антибиотиков: культю засыпают перед зашиванием и перед плевризацией порошком антибиотиков;
- всю париетальную плевру, особенно в местах разделения спаек, инфильтрируют раствором новокаина с растворенными в нем антибиотиками; рану грудной стенки также инфильтрируют этим раствором;
- в послеоперационном периоде продолжается систематическая борьба с инфекцией плевры — опорожнение плевральной полости от экссудата, крови, введение антибиотиков и т. д.
После лобэктомии воздух должен быть удален электроотсосом или через иглу шприцем Жане. После пульмонэктомии нет необходимости удалять воздух из плевральной полости, но накапливающийся экссудат и кровь при наличии воздуха могут вызвать резкое повышение внутриплеврального давления и смещение средостения в здоровую сторону, это явление наблюдается обычно в первые дни после операции и требует плевральной пункции с удалением воздуха и экссудата.
«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,