При остеомиелитическом поражении плоских костей, ребер, малоберцовой кости, а также малых трубчатых костей производится резекция кости в пределах неизмененных тканей. В тех случаях, когда кортикальный секвестр находится в мягких тканях и рентгенологически достоверно не обнаружено деструктивных изменений в костной ткани, хирургическая помощь ограничивается иссечением свища и удалением секвестра без трепанации кости.
При посттравматическом хроническом остеомиелите, осложненном псевдоартрозом, целесообразно некрэктомию дополнять резекцией ложного сустава с последующей репозицией отломков и наложением аппаратов для внеочагового компрессионного остеосинтеза или гипсовой повязки.
При рецидиве хронического остеомиелита с развитием флегмоны (подкожной, параоссальной, межмышечной) показано, не ожидая самопроизвольного вскрытия флегмоны и формирования свища, оперативное лечение: широкое вскрытие флегмоны, дренирование, в том числе и остеомиелитической полости.
Необходимость антимикробной терапии обусловлена тем, что радикальная операция при хроническом остеомиелите, как бы тщательно она ни проводилась, все же не способна гарантировать стерильность в области хирургического вмешательства. Неизбежно остающаяся здесь патогенная микрофлора может стать причиной нагноения раны в ближайшие дни после операции или рецидива в отдаленном периоде.
С целью профилактики этих осложнений показано интенсивное противомикробное лечение, при проведении которого необходимо руководствоваться следующими основными правилами:
- антибиотики назначать с тщательным учетом чувствительности к ним патогенной микрофлоры;
- при равных возможностях предпочтение отдавать антибиотикам, обладающим повышенной тропностью к костной ткани (линкомицин, морфоциклин и т. п.);
- не допускать перерыва в режиме введения антибиотиков, как в течение суток, так и в период всего курса антибиотикотерапии, так как это приводит к быстрому развитию антибиотикорезистентности микрофлоры и снижает эффективность лечения;
- регулярно проводить повторные исследования раневого отделяемого (с поверхности, из дренажей, микроирригаторов и др.) на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам и производить их замену в зависимости от полученных результатов анализов;
- для создания высокой терапевтической концентрации антибиотиков в зоне выполненной радикальной операции целесообразно использовать различные пути введения антибиотиков, в том числе внутривенный, внутрикостный и иногда регионарный внутриартериальный;
- для более эффективного подавления патогенной микрофлоры одновременно применять различные антибиотики и сочетанно использовать с ними другие антимикробные препараты (сульфаниламиды, нитрофураны и др.) и иммунные препараты.
При проведении иммунотерапии необходимо исходить из того факта, что у 70 — 80% больных хроническим остеомиелитом обнаруживают патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации с другими гноеродными микробами. В связи с этим главнейшим звеном иммунотерапии являются специфические, антистафилококковые иммунные препараты. В пред- и послеоперационном периодах показано применение стафилококкового анатоксина.
При планировании иммунизации необходимо стремиться, чтобы как минимум половина инъекций была произведена в предоперационном периоде. Через 4 — 5 дней после выполнения радикальной операции следует продолжить курс иммунизации стафилококковым анатоксином, благодаря которому возрастает титр антистафилолизинов и улучшаются показатели неспецифического иммунитета.
«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,