Комбинированная антибиотикотерапия
Одним из испытанных методов повышения эффективности антибиотиков, предупреждения или замедления формирования устойчивости возбудителей к действию этих препаратов является комбинированная антибиотикотерапия. Основные принципы ее были сформулированы еще на заре антибиотической эры. С тех пор они неоднократно подвергались уточнению и корректировке на основе раскрытия и детализации механизма действия антибиотиков с учетом их антибактериального спектра и типа действия на бактериальную клетку, свойств возбудителя, характера течения патологического процесса, состояния больного и др.
Основными показаниями к проведению комбинированной антибиотикотерапии являются:
- тяжелое течение инфекций, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза (в большинстве таких случаев эффект может быть достигнут и при монотерапии, однако возможность смешанной инфекции оправдывает применение комбинации антибиотиков);
- смешанная инфекция с выделением различных микробных ассоциаций, как это имеет место при перфоративных процессах в брюшной полости или заболеваниях дыхательного тракта, мочевыводящих путей, особенно после инструментального обследования;
- пред учреждение развития токсического действия за счет достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном воздействии двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные, курсовых дозах;
- предупреждение или замедление развития устойчивости;
- возможность усиления антибактериального эффекта в расчете на синергидное действие антибиотиков;
- воздействие на малочувствительные возбудители.
Комбинированная антибиотикотерапия особенно показана при смешанных инфекциях, подтвержденных бактериологически. Она проводится также при тяжелых, ургентных состояниях сразу после взятия материала для бактериологического исследования вплоть до установления точного диагноза заболевания и, наконец, в профилактических целях.
С учетом свойств возбудителей и препаратов комбинированное применение антибиотиков считают наиболее оправданным при необходимости длительной антибактериальной терапии (например, при лечении туберкулеза, бактериального эндокардита, бруцеллеза и др.). Это относится также к инфекциям, вызываемым быстро пролиферирующими микроорганизмами (стафилококки, в меньшей степени кишечные палочки и протей) или внутриклеточно расположенными возбудителями (бруцеллы, иерсинии и др.) В последнем случае указывается на возможность достижения лучшего терапевтического эффекта при сочетанном применении препаратов, отличающихся по способности проникать внутрь клетки (например, стрептомицина и тетрациклина).
Это относится и к туберкулезу, для возбудителя которого также характерно внутриклеточное расположение. Комбинирование стрептомицина с препаратами гидразида изоникотиновой кислоты приводит к усилению его антимикробного действия.
«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина
Надежды на расширение антимикробного спектра, повышение эффективности и возможный синергизм при использовании сочетаний препаратов ослабляют интерес врача к этиологической диагностике заболевания, возможности смены возбудителя; приводят к применению антибиотиков в неадекватных дозах. Кроме того, одновременное назначение двух и более препаратов усиливает возможность развития побочных реакций и увеличивает их разнообразие. Особенно это касается применения антибиотиков с одинаковой…
В настоящее время практическая значимость преимуществ комбинированной терапии перед монотерапией подвергается критическому пересмотру, а круг показаний к ее проведению суживается. Особенно это относится к таким сочетаниям (например, бензилпенициллин + стрептомицин), терапевтическая ценность которых в ряде случаев, например при гнойной инфекции, вследствие широкого распространения устойчивых к обоим антибиотикам штаммов возбудителей представляется сомнительной. В этих случаях более…
С учетом необходимости соблюдения принципа этиотропности комбинированной терапии (как и монотерапии), эффект которой должен быть направлен на определенного выделенного или предполагаемого возбудителя, наиболее целесообразные комбинации антибиотиков представлены в таблице ниже. Рекомендуемые комбинации антибиотиков Сочетания антибиотиков Ожидаемый эффект Показания к назначению Пенициллин + стрептомицин (или гентамицин) Синергизм в отношении Streptococcus viridans и Str. faecalis Энтерококковый (стрептококковый)…
Знание закономерностей взаимодействия различных антибиотиков между собой позволяет сформулировать некоторые рекомендации, которые могут быть использованы в практической деятельности. Бактерицидные антибиотики (за исключением полимиксинов) не следует комбинировать с бактериостатическими до установления факта отсутствия антагонизма при изучении чувствительности возбудителей in vitro. Если отдельно взятый препарат не обладает бактерицидным действием в отношении данного возбудителя, необходимо изучить чувствительность последнего…
С практической точки зрения существенный интерес представляет наблюдаемое усиление антибактериального эффекта в отношении сине-гнойной палочки при сочетании гентамицина (или тобрамицина) с карбенициллином. Подобное сочетание антибиотиков, исходя из механизма их действия, можно считать вполне обоснованным не только с точки зрения возможного синергизма, но и предупреждения формирования устойчивости, быстро развивающейся у этого микроорганизма к карбенициллину. Новые аминогликозиды…
При комбинации пенициллина с макролидами эффект взаимодействия может быть различным. В случае малых концентраций последних, когда они действуют бактериостатически, возможен антагонистический эффект при сочетании с пенициллином. В высоких концентрациях макролиды часто действуют бактерицидно. В этих случаях при их сочетании с пенициллином наблюдается индифферентное, а иногда и синергидное действие. В то же время сочетание двух бактерицидных…
При сочетании различных антибиотиков бактерицидного типа (внутри группы А) возможно синергидное, аддитивное действие, реже индифференция. Случаев антагонизма не наблюдается. Комбинирование бактериостатических препаратов внутри группы В может привести к аддитивному действию или отсутствию эффекта (индифферентность). Не наблюдается случаев синергизма или антагонизма. При сочетании бактерицидных и бактериостатических антибиотиков (между группами А и В) возможно индифферентное, антагонистическое или…
Синергидное действие (потенцирование) — эффект совместного применения двух антибиотиков превышает простую суммацию действия каждого препарата в отдельности; добиться эффекта, аналогичного синергидному действию препаратов, не удается путем увеличения дозы одного из антибиотиков. Антагонистическое действие—эффект, достигаемый при сочетании двух препаратов, ниже, чем эффект взятого в отдельности наиболее активного препарата. С учетом этих возможностей необходимо выбирать наиболее эффективные…
При смешанных инфекциях, особенно дыхательного тракта и мочевыводящих путей, инфицированных ассоциациями микроорганизмов поверхностях ожогов и др. для достижения полного эффекта требуется, как правило, назначение сочетаний антибиотиков. С учетом свойств выделяемых возбудителей эффективными являются сочетания ампициллина с оксациллином или метициллином, канамицина с ампициллином, олеандомицина с тетрациклином (олететрин). При лечении инфицированных ожогов один из антибиотиков широкого спектра…
Как традиционное преимущество комбинированной антибиотикотерапии рассматривают усиление антибактериального эффекта при сочетанном применении препаратов, отличающихся по спектру действия по сравнению с действием каждого антибиотика в отдельности. При этом синергизм действия комбинируемых препаратов достигается различными путями: блокадой различных метаболических путей в микробной клетке компонентами сочетания (бисептол); подавлением ферментов, инактивирующих один из антибиотиков (оксациллин как ингибитор пенициллиназы в…
