Клинико-генетическая гетерогенность сахарного диабета и дифференцированный подход к его профилактике и лечению
Клинико-генетическая характеристика СД 1-го и 2-го типов
До настоящего времени, как было упомянуто, распространено мнение, что клинической классификации СД не может быть противопоставлена его генетическая классификация. Мы полагаем, что результаты нашего исследования позволяют уточнить некоторые генетические особенности основных типов СД и дополнить тем самым их клиническую характеристику (смотрите таблицу).
Клинико-генетическая характеристика ИЗ и ИНЗСД
Клинические особенности |
СД |
||
инсулинзависимый |
инсулиннезависимый |
||
Преимущественный возраст манифестации |
До 30 лет |
После 40 лет |
|
Факторы, преимущественно провоцирующие манифестацию диабета (по анамнестическим данным) |
Стресс, травма головы, острое инфекционное заболевание, у женщин — беременность |
Длительное нервное напряжение, нерациональное питание, злоупотребление углеводами |
|
Характер начала |
Начало острое |
Длительный скрытый период, начало постепенное |
|
Тенденция к кетоацидозу |
Выраженная |
Отсутствует |
|
Течение заболевания |
У большинства больных лабильное прогредиентное |
Как правило, стабильное |
|
Недостаточность инсулина |
Секреция инсулина, как правило, резко снижена |
Длительно доминирует относительная недо-статочность инсулина ? |
|
Необходимая терапия |
Компенсация достигается только препаратами инсулина |
Компенсация достигается с помощью диеты и пероральных сахароснижающих препаратов. Возможно применение инсулина по показаниям |
|
Ожирение |
Наблюдается редко; если развивается, то после манифестации СД |
Наблюдается часто; обычно предшествует манифестации СД |
|
Патология сердечнососудистой системы |
Признаки микроангиопатии обнаруживаются (тепловидением, телевизионной капилляроскопией, нефелографией) уже в начале заболевания; с увеличением длительности СД ее клинические проявления нарастают (нефро-, ретинопатия, нарушение кровоснабжения нижних конечностей) |
Манифестации СД часто предшествуют клинические симптомы атеросклероза. С помощью МКГ, ЭКГ, ВКГ, БКГ, тепловидения, обычно обнаруживаются атеросклероз аорты, коронар-ных сосудов, сосудов нижних конечностей. На секции с высокой частотой выявляются тяжелые формы атеросклероза, в том числе основного ствола селезеночной артерии |
|
Диабетические нейропатии |
Встречаются довольно часто и могут быть ярко выраженными |
Встречаются реже и в более мягкой форме |
|
Частота в популяции |
Поражены около 0,03% населения |
Поражены около 2% населения |
|
Сравнительная заболеваемость мужчин и женщин |
Приблизительно равная |
Женщины заболевают чаще |
|
Общая наследственная отягощенность в отношении СД |
Высокая, приблизительно 30% больных имеют страдающих СД родственников ближайших степеней родства. При проведении ТТГ примерно у 50% родственников пробандов 1-й степени родства выявляется снижение ТГ |
Умеренная, частота отягощенности в старших возрастных группах падает приблизительно до 15%, но снижение ТГ у родственников пробандов 1-й степени родства встречается примерно в 30% |
|
СД у родителей пробандов |
Частота манифестного, обычно ИНЗСД, около 10% |
Частота манифестного СД около 3% и менее (близка к популяционной соответствующего возраста) |
|
СД у сибсов пробандов |
Риск повторения ИЗСД теоретически* составляет 25%, по эм-пирическим данным — в пределах 10%. Риск ИНЗСД теоретически должен составлять около 2/3 от риска ИНЗСД у родителей, по эмпирическим данным — приблизительно 5% |
Частота манифестного, обычно ИНЗСД, около 5% |
|
СД у детей пробандов |
Теоретически риск ИЗСД при заболевании одного из родителей до 2%, эмпирически в изученной популяции тот же (по литературным данным до 3%). Риск ИНЗСД теоретически близок к риску ИНЗСД у родителей пробандов |
Частота ИНЗСД около 1% (близка к популяционной по данным учета). Частота раннего (ИЗ)СД — 0,3%, повышена относительно популяции соответствующего возраста в 8 раз |
|
Относительный риск ювенильного (ИЗ) СД для родственников пробандов 1-й степени родства (по эмпирическим данным) |
23,3…60,33 |
2,3…8,2 |
|
Относительный риск позднего (ИНЗ) СД для родственников пробандов 1-й степени родства (по эмпирическим данным) |
7,5…13,7 |
4,32…9,5 |
|
Наиболее типичные черты родословной |
Чаще всего встречаются родословные со спорадическими случаями ИЗСД. Повторные случаи ИЗСД обычно имеют место у сибсов. Наряду с этим встречаются случаи ИНЗСД и нарушения ТГ различной степени у членов семей пробандов в различных поколениях |
Наиболее распространенной патологией в семьях являются забо-левания сердечнососудистой системы атеросклеротического генеза, на фоне которых развиваются отдельные и иногда повторные случаи СД. Нарушения ТГ встречаются с той же частотой, что и в семьях больных атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями без клинических признаков СД |
|
Характерные клинические признаки у родственников пробандов |
Высокая частота снижения ТГ — диабетические и сомнительные в отношении СД гликемические кривые. У родственников 1-й степени родства выявляются микроангиопатии по диабетическому типу (как в сочетании с нарушенной ТГ, так и при нормальной гликемической кривой) |
У многих родственников пробандов, и часто в молодом возрасте, выявляется атеросклероз аорты, коронарных сосудов и периферических магистральных сосудов. При биохимическом исследовании обнаруживаются нарушения липидного обмена и системы гемокоагуляции, повышенная частота нарушений ТГ — диабетические и сомнительные в отношении СД гликемические кривые. Выявляется сходство с семьями больных атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями |
*Цифры теоретического риска развития СД даются в соответствии, с предлагаемой авторами моделью промежуточного наследования ИЗСД (роль дозы гена).
** Смотрите сноску к таблице ниже.
«Генетика сахарного диабета»,
Е.Ф.Давиденкова, И.С.Либерман
Обращает на себя внимание, что, несмотря на имеющиеся особенности, сочетание ИЗСД с наличием антигенов (и соответственно генных локусов) DR3 и/или DR4 остается закономерным. Каковы первичные патогенетические механизмы, обусловливающие наблюдаемые различия подтипов ИЗСД, остается пока невыясненным. Существенно при этом, что изучение толерантности к глюкозе у ближайших родственников больных СД I типа не обнаруживает зависимости между нарушением…
Отечественная литература Балаболкин М. И., Гаврилюк Л. И. Сахарный диабет. — Кишинев: Штиинца, 1983. Вален С. А., Боровик Л. И., Черкасов А. И. Частота и характер осложнений и сопутствующих заболеваний у больных сахарным диабетом. — Пробл. эндокринол., 1976, № 6, с. 14—18. Баранов В. Г. Патогенез и основные принципы лечения сахарного диабета. — Вестн. АМН…
Так как атеросклеротические изменения той или иной степени при секционном исследовании обнаруживаются в настоящее время практически у 100% умерших лиц во всех возрастных группах, то, действительно, следует признать, что предрасположение к нарушениям обмена, лежащим в основе этих изменений, имеются у всех, но степень такой предрасположенности различна. В соответствии с предлагаемой нами гипотезой атерогенеза, включающей в…
В условиях же избыточного питания, превышающего расход энергии, постоянно индицируемый извне гиперинсулинизм становится, по-видимому, в соответствии с предлагаемой нами гипотезой атерогенеза мощным патогенным фактором в отношении как атеросклероза, так и ИНЗСД. С таких позиций человек как биологический вид в целом генетически предрасположен к атеросклерозу и сахарному диабету в условиях несбалансированного питания и расхода энергии, ибо…
В 1987 г. опубликован очередной доклад исследовательской группы ВОЗ по сахарному диабету. В докладе подчеркивается, что связанные с диабетом проблемы, уже принявшие огромные масштабы, продолжают усугубляться, несмотря на впечатляющие успехи, достигнутые за последние несколько лет практически во всех областях изучения диабета и оказания помощи больным. Важным моментом доклада является пересмотр ранее принятой классификации сахарного диабета,…
Разделение СД на ИЗ и ИНЗ типы возникло на основе эмпирических данных, полученных из обширной клинической практики. При этом известно, что ИЗСД является преобладающей формой заболевания в детском и юношеском возрасте, в то время как ИНЗСД свойствен в наибольшей мере больным зрелого и пожилого возраста. Это обстоятельство явилось причиной того, что в течение длительного времени…
Большое значение, наряду с диспансеризацией и одновременно с нею может иметь активная разъяснительная работа в семьях больных, способствующая рациональной коррекции режима жизни, питания и характера трудовой деятельности. Для семей больных СД целесообразно разработать соответствующие рекомендации с учетом факторов, способных провоцировать манифестацию заболевания. Такие меры могут быть достаточно эффективны для предупреждения развития части случаев заболевания, зависящих…
Повышенный риск развития СД у родственников больных по сравнению с общей популяцией делает целесообразным проведение в семьях больных активной работы по выявлению СД — целенаправленное врачебное и лабораторное обследование родственников больного (анализ мочи на глюкозурию, гликемия натощак, проведение ТТГ). В этой связи родственники больных СД (главным образом родственники 1-й степени родства и особенно родственники больных…
В следующем случае сам больной СД интересовался степенью вероятности развития СД у своих будущих детей. Женщина 21 года страдает ИЗСД с 9-летнего возраста. Ее родители, по данным анамнеза, здоровы. Однако у отца при проведении ТТГ обнаружен латентный СД. Его двоюродная сестра погибла от диабетической комы в молодом возрасте. Больная, обратившаяся за консультацией, вышла замуж. Ее…
В случае браков больных ИНЗСД вопрос о возможности ранней медико-генетической консультации проблематичен, так как эти больные вступают в брак и имеют детей еще до развития у них заболевания. Однако может возникнуть вопрос о вероятности заболевания уже имеющихся детей. Из вышеизложенного ясно, что ИНЗСД генетически неоднороден. По-видимому, речь может идти о браках больных СД атеросклеротического генеза…