Медицинская документация



Медицинская документация обеспечивает связь и преемственность между врачами, обслуживающими больных (лечащий врач, дежурный врач, консультанты, и т. д.), между различными лечебными и профилактическими учреждениями и производством и т. д.

На основании медицинской документации осуществляется контроль за деятельностью как отдельных врачей и отдельных лечебных учреждений, так и всего здравоохранения в целом. На основании изучения медицинской документации планируется развитие лечебной и профилактической помощи населению нашей страны.

Медицинские документы служат материалом для научной и педагогической работы. Таким образом, медицинская документация имеет государственное, научное и практическое значение. Медицинские документы должны быть максимально точными по содержанию, четкими и аккуратными по форме. Большинство медицинских документов подписывает врач, несущий за них ответственность.

Медицинская сестра помогает ему составлять документы. От общей и медицинской грамотности сестры зависит доля ее участия в оформлении документации. Активная помощь сестры в этом отношении приобретает особое значение на поликлиническом приеме, где дорога каждая минута и чем больше врач будет освобожден от писания, тем больше времени и внимания он сможет уделить больному.

Основным медицинским документом стационара является история болезни.

Она состоит из следующих частей:

  • паспортной части;
  • жалоб больного, истории его жизни и истории настоящего заболевания;
  • сведений о настоящем состоянии больного по данным его обследования (осмотр, ощупывание, выстукивание, выслушивание);
  • дневника;
  • эпикриза — итога проведенного лечения и его результатов.

В случае смерти больного в эпикризе должно быть дано объяснение причин ее наступления.

Обязанностью медицинской сестры является заполнение паспортной части истории болезни:
фамилия, имя, отчество, пол, возраст, адрес, служебное положение, дата поступления и т. д. Кроме того, медицинская сестра должна аккуратно в хронологическом порядке подклеивать в историю болезни результаты лабораторных и других исследований.

Сестра ежедневно вписывает температуру, диурез и суточное количество мокроты, если измерение их назначено врачом, еженедельно записывает дату санитарной обработки и ведет температурный лист.

Выписывая врачебные назначения или внося температуру, сестра должна постоянно проверять, все ли истории болезни находятся на месте. Потеря одной из них является свидетельством небрежного отношения к этому важнейшему медицинскому документу. Хранить истории болезни нужно так, чтобы больные ни при каких обстоятельствах не могли познакомиться с их содержанием.

Амбулаторная карта ведется по тому же типу, что и стационарная история болезни, только записи в ней короче, а период наблюдения длиннее (месяцы и годы). Сестра также заполняет паспортную часть, вклеивает анализы и ежемесячно патронажный лист (если она посещала больного).

Медицинская сестра должна следить за сохранностью этих документов, их внешним видом, вовремя подклеивать вкладные листы и т. д. На руки больному амбулаторная карта никогда не выдается. Следует иметь в виду, что история болезни и амбулаторные карты нередко являются предметом изучения органов судебной медицины, и поэтому в них ничего нельзя приписывать, заклеивать, стирать. Каждое исправление должно быть специально оговорено.

«Общий уход за больными», Е.Я.Гагунова

Смотрите также на тему: