Главная / Основы теории и практики желудочно-кишечного шва / Техника и условия выполнения желудочно-кишечного шва

Техника и условия выполнения желудочно-кишечного шва


Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств. Результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями желудочно-кишечного тракта остаются до настоящего времени неудовлетворительными: высок процент послеоперационных осложнений, а летальность удерживается в последнем десятилетии в пределах 1—7% — после резекции желудка и ободочной кишки, 15—20% — после гастрэктомии. Одной из главных причин неблагоприятных исходов операций на органах желудочно-кишечного тракта является несостоятельность кишечного шва и развитие гнойных внутрибрюшных осложнений. Поиск путей улучшения результатов хирургических вмешательств на органах пищеварительного тракта имеет важное медицинское и социальное значение.

Одним из перспективных направлений в этом отношении является отработка оптимальных вариантов техники шва. Однако к настоящему времени существует около 400 вариантов различных видов кишечного шва, число которых продолжает расти в результате новых экспериментальных и клинических исследований. Начинающим хирургам довольно сложно ориентироваться в таком разнообразии технических приемов, часть которых имеет историческое значение, а вновь рекомендуемые еще не прошли достаточной проверки в условиях клиники.

В первую очередь требует критического анализа опыт предшествующих поколений хирургов, которые заложили основы теории и практики кишечного шва. Некоторые из их методик имели относительно неплохие результаты даже на начальных этапах развития хирургии желудка и кишечника. Многовековые попытки добиться благоприятных результатов ушивания ран кишечной стенки стали успешными благодаря достижениям исследователей начала XIX в. Сущность этих достижений заключалась в погружении краев раны в просвет кишки и соединении серозных поверхностей. Английские хирурги Купер и Томсон установили в эксперименте, что швы, наложенные на кишку, с течением времени прорезаются и нити выпадают в просвет кишечника.

В 1826 г. Ламбер предложил накладывать на рану кишки серозно-мышечный шов, при котором также происходит соприкосновение серозных поверхностей. Обоснование этого шва было дано в исследованиях Биша, который показал, что между серозными оболочками быстро наступает склеивание, но края слизистой оболочки срастаются не сразу. Шов Ламбера, узловой, одноэтажный, в настоящее время применяется в комбинации с другими видами швов в качестве первого ряда двухрядного шва. Н. И. Пирогов разработал однорядный узловой шов, который обеспечивал соединение серозного, мышечного и подслизистого слоев кишечной стенки, и считал его окончательным, способствующим заживлению раны кишечника.

С целью облегчения отхождения швов в просвет кишечника Альберт предложил накладывать ряд сквозных узловых швов с таким расчетом, чтобы при завязывании нитей узлы были обращены в просвет кишечника. К настоящему времени двухрядный шов Альберта — Ламбера является, пожалуй, наиболее распространенным в хирургии желудочно-кишечного тракта. От узловых швов хирурги перешли к непрерывному шву, который не только сокращает время операции, но и дает более плотное соприкосновение краев раны, обеспечивая этим остановку кровотечения.


«Основы теории и практики желудочно-кишечного шва»,
О.А.Чибис, В.А.Голдин

Проблема послеоперационного дуоденостаза при резекции желудка способом Бильрот-II разрешается наложением декомпрессионного межкишечного анастомоза типа Брауна, кроме того, во время выполнения резекции следует избегать перегибов и сдавления двенадцатиперстной кишки в зоне связки Трейтца, приводящей тонкой кишки в области шпоры Финстерера и гастроэнтероанастомоза. Защита швов при других способах резекции и вмешательствах производится нами с помощью круглой связки…


Анатомические особенности и патологические изменения двенадцатиперстной кишки нередко вынуждают хирурга отказаться от выполнения резекции способом Бильрот-I во избежание натяжения между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой, а также формирования анастомоза «конец в конец» со стенкой двенадцатиперстной кишки, измененной воспалительным процессом. В последнем случае более целесообразно применить модификацию способа Бильрот-I — операцию типа Габерера с наложением поперечного…


С. И. Спасокукоцкий, В. С. Маят с сотрудниками считают оптимальным просвет продольного анастомоза, равный диаметру подшиваемой кишки. Авторы поперечных анастомозов М. А. Мазурок, М. А. Мигунов и Я. Д. Витебский на основании экспериментальных и клинических наблюдений установили, что при внутреннем диаметре анастомоза, равном менее Уз периметра подшиваемой кишки, происходит смыкание его стенок в акте перистальтики…


Может возникать необходимость наложения анастомозов типа «конец в бок», «бок в бок». При этом один или оба конца кишечной трубки ушиваются наглухо. Эти виды анастомозов не идеальны, но известно о выпрямлении ушитых наглухо концов тонкой кишки в отдаленном периоде после операции, если длина ушитых наглухо концов тонкой кишки от периметра анастомоза не превышает диаметра кишки….


От пищеводных анастомозов мало отличаются анастомозы с прямой кишкой — из-за сложности их формирования в связи с топографо-анатомическими особенностями и строением стенки. Применение отечественных сшивающих аппаратов позволило разрешить многие затруднения, возникающие при наложении колоректальных анастомозов: стало возможным выполнять переднюю резекцию ректосигмоидного отдела у большинства больных при низком расположении опухолей — на расстоянии от ануса немногим…


В формировании пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза используют принцип «кулис», инвагинирование первого ряда швов в просвет кишки или желудка с обеспечением широкого соприкосновения серозной оболочки указанных органов с мышечной оболочкой пищевода. В этих целях применяют ряд технических приемов: швы-держалки задней стенки пищевода по К. П. Сапожкову, салазочные швы по Ю. Е. Березову, перитонизацию передней стенки пищеводного…


Характер заживления анастомозов органов пищеварительного тракта в значительной степени определяется также видом и качеством шовного материала. Известна практическая незащищенность лигатур от инфицирования микробами, обитающими в просвете желудочно-кишечного тракта, а также способность стенок органов этой системы к отторжению шовного материала. Используя различные его виды и разную технику шва, можно влиять на сроки и характер нагноения, отторжение…


Заживление анастомозируемых органов пищеварительного тракта по типу первичного натяжения зависит от техники самого шва. При этом должны соблюдаться следующие условии: Минимальная травматичность вмешательства, которая достигается благодаря щадящим оперативным приемам, использованию атравматических игл, малореактивных шовных материалов, отдельных узловых швов, а также отказу от применения раздавливающих зажимов. Сохранение артериального кровоснабжения и венозного оттока в тканях по линии…


При выполнении оперативного вмешательства для последующего заживления раны определенное значение имеет способ рассечения кишечной (желудочной) стенки. Резекция может осуществляться различными способами — механическим (скальпель, ножницы), энергией электротока или луча лазера. Представляют интерес сравнительные данные характера заживления анастомоза после использования этих способов. Острое рассечение (скальпель)Возможно заживление анастомоза по типу первичного натяжения в течение 7—14 дней ЭлектрорезекцияЗаживление…


На всех этапах операции и особенно при открытом просвете органа должны соблюдаться правила асептики. Непосредственно перед выполнением резекции (пересечение органа) предпринимаются меры для предупреждения попадания содержимого пищеварительного тракта в брюшную полость посредством изоляции марлевыми салфетками, пережатия кишечной трубки выше и ниже удаляемой части мягкими или раздавливающими зажимами. Необходимо, однако, знать, что применение раздавливающих зажимов ведет…